国家卫健委：进一步加强医疗不良事件管理，提升医疗质量与安全

国家卫生健康委员会办公室近期发布了关于加强医疗质量与安全不良事件管理的通知。该通知强调，医疗质量与安全不良事件，指在医疗机构中除疾病自然发展外，由各种因素导致的安全隐患或负面后果事件，是识别服务风险、预防负面事件、确保医疗质量的关键环节。多年以来，国家不断强化相关制度，将提高不良事件报告率纳入国家医疗质量改进目标，有效促进了医疗安全水平的提升。

各地卫生健康委员会被要求指导二级及以上医院深化认识，将不良事件报告视为医疗质量安全的基本工作，建立健全报告、分类、分析和处理制度，明确各部门在不良事件管理中的职责，形成有效的管理体系，利用这一机制发现并解决医疗安全漏洞。

医院需完善不良事件的闭环管理，鼓励非惩罚性的主动报告，保护报告人隐私，并通过多渠道宣传，促进员工的主动参与。事件应按其性质分类处理，对频发或严重影响的事件进行重点分析，同时建立反馈机制，让报告人了解处理进展，感受到改善成果。

培训方面，各地应依托全面提升医疗质量和患者安全的行动，将不良事件管理融入员工培训，提升全员的识别与报告意识，营造全面参与的管理文化。

此外，医院需深入分析不良事件，利用数据分析工具识别事件模式，针对人员、设备、制度等因素进行改进，提升风险管理能力。卫生健康行政部门则需加强对不良事件报告的监测与分析，指导医疗质量改进的方向。

通知还提到，不良事件报告应遵循自主自愿原则，简化报告流程，避免形式主义，同时鼓励患者参与。国家已建立医疗质量与安全不良事件报告平台，供自愿使用，收集的数据将用于质量改进，不作他用。鼓励医院建立内部报告平台，并可选择性地向国家平台提交年度汇总信息。

通知由国家卫生健康委办公室于2024年7月25日发布。